Lesión ligamento cruzado anterior

Qué son los ligamentos cruzados de la rodilla :

Los ligamentos cruzados de la rodilla son dos estructuras ligamentosas localizadas dentro de la articulación, uniendo fémur y tibia, para dar estabilidad sobre todo en la dirección anteroposterior de un hueso sobre el otro. ( fémur y tibia). El ligamento cruzado anterior (LCA) transcurre desde la parte posterior y externa de la escotadura intercondílea del fémur hasta su inserción anteromedial en la tibia. Cruza por delante del ligamento cruzado posterior (LCP) que discurre de forma contraria, desde la parte anterior y medial de la escotadura femoral hacia la región posterior de la tibia.

Cómo se lesiona el Ligamento cruzado anterior ( LCA)

Los ligamentos cruzados son fundamentales para la correcta cinemática de la rodilla. El LCA se lesiona con mucha frecuencia debido a torceduras de la rodilla provocadas sobre todo por deportes que implican giro de la rodilla con el pie apoyado: fútbol, baloncesto, balonmano, esquí, etc…

Cómo se diagnostica un rotura de LCA :

El día de la lesión:

El paciente suele referir un giro brusco p caída con posterior dolor en la rodilla que le impide continuar con el ejercicio que estaba realizando. Se produce inflamación y derrame articular. En urgencias se suele realizar una Radigrafía de la rodilla, para descartar otro tipo de lesiones óseas como podrían ser fracturas. LA lesión aislada del LCA no se visualiza en radiografías, aunque en ocasiones se pueden ver signos indirectos que nos podría orientar hacia este tipo de lesión. Si la inflamación es muy importante y el paciente refiere mucho dolor el día de la urgencia, el médico puede decidir pinchar la rodilla (artrocentesis) para sacar el líquido acumulado y así disminuir el dolor, que en este caso será sangre en la mayoría de los casos (hemartros). Inicialmente conviene inmovilizar parcialmente la rodilla, aplicar frío, tomar alguna medicación antiinflamatoria y reposo. El día de la lesión no es necesario realizar ningún otro tratamiento.

Imagen en la que se puede apreciar derrame articular en rodilla izquierda.

En la consulta del especialista :

Pasados unos días la rodilla “ se enfría” , lo que quiere decir que el proceso inflamatorio disminuye y los síntomas mejoran. Es en este momento cuando el paciente acude a la consulta del especialista, quien explorará la rodilla, siendo este punto el más importante a la hora de tomar una decisión terapeútica. Realizará ciertos movimientos en la rodilla con el fin de valorar la estabilidad articular, así como la integridad de los meniscos. Las maniobras que valoran la estabilidad del LCA se llaman Lachman, Pivot-shift y Cajón Anterior, y nos dan información acerca del buen o mal funcionamiento del ligamento, independientemente de las imágenes complementarias que podamos hallar en la Resonancia Magnética. En todo caso esta prueba de imagen la realizaremos para confirmar la lesión del ligamento y valorar también la presencia de otras lesionesa sociadas como pueden ser una rotura meniscal o lesión del cartílago articular. Estas lesiones pueden, por sí mismas, requerir intervención quirúrgica, independientemente de la lesión del LCA.

Pruebas de imagen:

No siempre es necesario realizar una prueba complementaria de imagen después de un traumatismo de rodilla. Solamente es necesario en los casos en los que en el traumatólogo objetive inestabilidad articular o bien las maniobras meniscales sean positivas (posible lesión meniscal). En estos casos la prueba de imagen solicitada suele ser una resonancia nuclear magnética ( RNM).
Se trata de una prueba de imagen en la que se pueden visualizar los tejidos blandos de la articulación.

Resonancia magnética con LCA íntegro ( izquierda) y con rotura de LCA ( derecha) 

Tratamiento de la rotura de LCA:

El Ligamento Cruzado Anterior roto se deshace como el trenzado de una cuerda y no se puede curar por sí mismo.
La decisión entre tratamiento quirúrgico o no quirúrgico se basa en múltiples variables específicas para cada individuo.

¿En qué casos se puede indicar tratamiento no quirúrgico?

• Edad (avanzada) y nivel de actividad física del paciente (bajo)
• Grado de inestabilidad de la rodilla: si globalmente parece buena y el nivel de actividad física es bajo
• Si no hay lesiones asociadas: rotura de meniscos, ligamentos, cartílago

El tratamiento no quirúrgico implica:

• Capacidad del lesionado para cumplir con un programa de rehabilitación prolongado: reforzamiento muscular (cuadriceps, isquiotibiales)
• A menudo se precisa una rodillera estabilizadora para realizar determinadas actividades deportivas (especialmente en las que existe un stress rotacion al dela rodilla) o simplemente para caminar (decisión personal y opcional)
• Probablemente cambiar el nivel y tipo de actividad deportiva

¿Cuando se indica tratamiento quirúrgico?

Son candidatos para la cirugía del LCA los pacientes con:

• Rotura reciente del LCA y un estilo de vida activo
• Deficiencia crónica del LCA que desestabiliza la rodilla y lesiona los meniscos y el cartílago
• Rotura del LCA y práctica de deportes en los que se precise saltar, correr y pararse bruscamente, girar bruscamente la rodilla mientras el pie está apoyado en el suelo (pivotar), etc.

Sin cirugía estos pacientes son incapaces de volver a su actividad deportiva debido a la inestabilidad de su rodilla, y hay riesgo elevado de presentar otras lesiones.

• Lesión asociada de:

• Uno o ambos meniscos: más del 50% de roturas del LCA se acompañan de lesión meniscal.
• La ausencia parcial o total del menisco aumenta el deterioro de la rodilla, por tanto el objetivo es preservar el máximo posible de menisco, por lo que se debe reconstruir el LCA y reparar el menisco el máximo posible => sutura.
• Otro ligamento: puede precisar reconstrucción del ligamento lesionado y del LCA
• Cartílago: puede precisar reparación del cartílago dañado y reconstrucción del LCA

En qué consiste la cirugía de reparación de LCA?

Esta cirugía se realiza por artroscopia: mediante dos o tres incisiones (cada una de 1 cm.) practicadas en la rodilla.
El Ligamento Cruzado Anterior roto se deshace como el trenzado de una cuerda y no se puede curar por si mismo, por lo que debe sustituirse por un injerto obtenido del mismo paciente y de la misma rodilla lesionada. En determinados casos se puede utilizar injerto de banco de huesos. El injerto implantado adopta las mismas características de un ligamento a partir del quinto o sexto mes de la intervención.

Imágenes reales de artrocopia de rodilla en la que se puede apreciar
A : LCA normal B : Rotura de LCA

Los injertos más utilizados son los tendones semitendinoso-grácilis (se extraen los tendones isquiotibiales , localizados en la cara posterior del muslo) y el tendón rotuliano mediante la técnica hueso-tendón-hueso (HTH) (se extrae parte del tendón rotuliano con un fragmento de hueso en cada uno de los extremos para utilizarlo como injerto. Ver vídeo) ambos con resultados clínicos y funcionales comparables.

Vídeo ilustrativo de cirugía de reemplazo de LCA con injerto de tendón rotuliano ( Massachussets General Hospital):

Imágenes artroscópicas reales de cómo finalmente queda el injerto en la reconstrucción del LCA

¿Cómo es la recuperación tras una cirugía de reparación de LCA?

Postoperatorio:

La extremidad intervenida se inmoviliza con un pequeño vendaje elástico.
Puede y debe empezar a doblar y estirar la rodilla al día siguiente de la intervención.
Puede apoyar por completo la extremidad, y en función de las molestias y la sensación subjetiva de inestabilidad, los primeros días puede ayudarse de dos muletas .

Tratamiento de rehabilitación

La rehabilitación es un factor fundamental en la recuperación tras la intervención del LCA
Por regla general se inicia a las 2 semanas de la intervención quirúrgica, asistido por fisioterapeuta.

Reanudación de la actividad deportiva:

Dependerá de la evolución del paciente, pero por regla general esta suele ser la pauta a seguir:

A los 2 meses puede ir en bicicleta y hacer natación.
A los 3 meses puede trotar.
Transcurren 6 meses hasta que el injerto implantado adopta las mismas características de un ligamento, por lo que no se pueden reanudar actividades deportivas de contacto (tenis, fútbol, esquí, danza, etc) hasta entonces.

Lesiones de LCA en deportistas adolescentes con cartílago de crecimiento:

Tradicionalmente las lesiones del LCA en niños y adolescentes han sido por fractura-arrancamiento de la espina tibial, que se tratan tambien con cirugía artroscópica.
Desde hace pocos años observamos un incremento de lesiones del mismo LCA (en el trayecto del ligamento, en sus propias fibras) en deportistas adolescentes, probablemente debido a los mejores métodos diagnósticos y al aumento de participación de estos pacientes en deportes de contacto y de alta competición.

¿Se puede reconstruir el LCA en deportistas adolescentes con cartílago de crecimiento?

La reconstrucción del LCA se realiza mediante la misma técnica que en el adulto pero se utilizan otros métodos de fijación del injerto tendinoso que salvan el cartílago de crecimiento, y los túneles son de diámetro inferior, con lo que no se alteran las propiedades fisiológicas y mecánicas del cartílago de crecimiento.

Enlaces de interés :

Más información en pagina web de a Asoción Americana de Cirujanos Ortopédicos http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00697